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医保改革大难题:异地就医报销如何破题

2018-08-27 10:23 来源:中国经济网

  异地就医报销一直是医保改革中的一大难题。8月26日,央视曝光了一起异地就医来回跑了6次,依然未能报销的案例。异地报销手续繁杂、报销比例差异大、各地区报销目录不衔接等诸多问题导致了异地就医报销的尴尬境地,国务院、医保局频频发声,如何在稳定医保基金的同时助异地就医报销走出困境成为焦点。

  支付差别

  8月26日,国务院第二十四督查组消息,一位参保地在贵州安顺市普定县、但常住地在贵阳市的患者,在医院住院治疗后没能直接结算,拿材料回参保地报销,结果因医保经办机构要求提供奇葩证明,前后跑了6次,至今仍然未能报销。

  相似的一幕在全国各地的医院上演。8月23日,第十督查组在南京总医院发现,江苏省盐城市射阳县城镇职工路某8月11日在射阳县当地医院开具了转诊单,但8月19日在南京总医院入院时,转诊信息仍未上传,为此,他只能自行垫付7000余元押金入院。

  然而,在繁琐的手续之外,异地就医报销依然还存在着许多难题。例如异地就医医保报销只能覆盖住院部分,门诊只能自费;某些地方的异地就医医保报销只包括异地安置退休人员;各地报销比例、报销目录存在差异,患者不了解等。

  全国政协社会和法制委员会副主任张世平说:“在医保药品目录方面,在本地可以报销的药可能在外地看病时医院没有,当你选择替代性的药时,回来就报不了。举个例子,同一种药,在湖北的医保药品目录里是一种品牌,在北京的医保目录里是另一种品牌,那他在北京开的药无法在网上实现报销结算。”

  比起城镇职工,新农合的异地报销似乎难上加难。医保针对不同的人群采取有差别的支付比例。例如异地长期居住人员中的外出农民工,多使用的是新型农村合作医疗,不仅报销比例低、限额低,而且新农合每年的缴纳金额也不会继续累积。

  中国人民大学医改研究中心主任、社会保障研究所副所长王虎峰也表示,各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。对这类由于工作而在异地就医的人群再采取这样有差别的报销办法是不合理的。而对于个人选择性的异地居住,是该鼓励还是该限制,则涉及到公平性的问题。

  基层落地

  8月22日的国务院常务会议提出,将跨省异地就医直接结算定点医疗机构重点放在基层,年底前确保每个县级行政区至少有1家。

  然而,早在2017年12月29日,人社部办公厅下发的《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》就提到,到2018年2月底前,确保每个县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。

  相较之下,此次国常会将异地定点结算机构设置的完成期限延长到了年底。

  去年12月24日,人社部公布的“基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算公共服务信息”中曾显示,截至2017年10月15日,全国超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务,全国跨省定点医疗机构增加到7443家。在此基础上,人社部提出了每个县区在2018年2月底前至少有1家跨省就医定点医疗机构的时间表,然而却未能如期实现。医疗资源的配置问题使北京已实现了每个区至少有10家甚至更多的定点机构,中西部的很多地区却在为1家定点机构而为难。

  全国政协委员、国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心主任杨金生认为,目前医保“全国漫游”存在多个门槛,除了信息共享门槛,还有各地政策和保险制度不一的门槛等。“比如,从国家层面,基本医疗保障政策不统一,各省医保报销的起付线、报销比例、报销目录都不一样,给异地医保报销带来很大难度。”

  “此外,去年国家实行‘三保整合’,将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合制度进行整合。这很有必要,因为如果不整合,一个人因为身份、工作不同而享受的医保待遇不一样,也会因制度不一而造成异地医保报销的困难。”杨金生说。

  联网结算

  “要解决异地就医报销难的问题,必须要实现全国联网。”首都经贸大学教授庹国柱认为,目前直接实现全国联网的难度还比较大,可以先实现省内联网,再慢慢扩展到全国。

  2017年9月底实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算,是解决异地就医参保患者难题的重要一步。目前,全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已与国家异地就医结算系统对接。

  以往异地就医报销,患者经常受困于垫付高额医药费、报销“跑断腿”等,医院也经常遇到社保部门结算不能及时到账等问题。与旧的异地就医报销模式相比,联网后的结算平台采用全新模式:跨省异地就医直接结算实行预付金制度。全国平台直接与各省社保机构、医疗机构联网,由就医地医保经办机构统一与医疗机构结算,医疗费用由省经办机构按月统一清算。人社部社保中心根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定各省预付金额度,对无故拖延拨付资金的省份,可暂停该省份跨省异地就医直接结算服务。

  “建立医保异地就医直接结算省级预付金,主要是避免异地就医医保结算费用由就医地垫支,增大就医地经办机构或定点医疗机构财务负担。比如,北京每年外地来京住院人次相当于本市就医住院人次,费用要高于本市住院费用,不论是北京市医保,还是一些诊疗服务集中的医院,都难以承受垫付压力。” 人社部社会保险事业管理中心主任唐霁松表示。

  此外,异地就医对医保基金冲击等问题也不容忽视。国家医保局副局长李滔表示,下一步国家医保局将规范除异地转诊外人员就医行为,引导其在跨省异地就医时先在基层医疗机构就诊,避免向就医地大医院过度集中,防止因跨省异地就医直接结算便利而使部分就医人员全国“漫游”,冲击分级诊疗秩序。

编辑: 潘沈思

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